CULTe

Club des Utilisateurs de Libre de Toulouse et des environs - Association Loi 1901 créée en 1996

Siège et réunions : Maison des associations, 14 Chemin Pouciquot 31520 Ramonville St Agne

Adresse postale chez le trésorier : Jean-Daniel Dodin 22 rue Maryse Bastié 31270 Cugnaux

Bulletin d'adhésion 2004-2005

Écrivez lisiblement, merci.

NOM :

Prénom :

Date de naissance :

Profession :

e-mail : mailto:

NOTA: cet e-mail sera utilisé pour vous envoyer la convocation à l'Assemblée Générale.

Adresse postale :

Téléphone (LR si liste rouge) :

Page web personnelle : http://

Je soussigné, autorise le CULTe à publier sur son site web mes NOM, Prénom, e-mail et adresse de mon site web.

(rayez ce paragraphe en cas de désaccord)

Date :

Signature :

Paiement par Chèque Liquide Autre Montant: 10€

(soutien à partir de 20€, entreprises 150€)

Cette cotisation est valable pour la période allant de Septembre 2004 à Août 2005.

Nota : retournez ce bulletin au trésorier après l'avoir rempli, accompagné d'un moyen de règlement (chèque, mandat...). Merci.

Reçu (à découper par le trésorier et à remettre à la première occasion)

Je soussigné, trésorier du CULTe, reconnaît avoir reçu la somme de......

de la part de M............................. à titre de cotisation pour le CULTe, année 2004-2005

Fait à

le

signature